林雅侑的每日新聞

踝關節骨折是臨床常見的創傷類型，而約20%的踝關節骨折伴有下脛腓聯合損傷。

手術固定是臨床上下脛腓聯合損傷最有效的治療方法，但許多醫生對下脛腓聯合固定的指征、方法以及下脛腓是否復位的判定沒有完全掌握，認為下脛腓聯合損傷、下脛腓不穩就該固定，結果出現了許多脛距關系不正常的病例。

今天，我們來解讀一下下脛腓固定的指征，如有不足請大家指出，我們共同探討。

下脛腓聯合的復位標準

國內評判下脛腓聯合是否復位大多以術中透視、拍X線片為依據，當脛距關系恢復、踝關節內側間隙正常時，我們就會認為下脛腓聯合復位良好。

這個觀點完全正確嗎？

JochenFranke等德國學者對術中透視和術中三維掃描結果進行了對比。

在相關的2286例踝部骨折手術患者中，共251例（11%）合并下脛腓不穩，其中195例行單枚螺釘固定（77.7%），56例行兩枚螺釘固定。在透視效果較好的前提下，82例（32.7%）患者下脛腓或骨折復位不滿意。

表1251例患者中經三維掃描證實需再次手術的原因

美國弗羅里達Tampa總醫院的H.ClaudeSagi,MD實施了一項臨床研究，踝關節術后CT掃描發現：107例下脛腓聯合韌帶損傷患者中有68例(63.5%)獲得隨訪，與健側踝關節相比，其中27例(39%)存在下脛腓復位不良，主要表現為旋轉或移位性不對稱。

（A）術中踝穴位X線透視表明下脛腓聯合得以復位；（B）術后軸位CT掃描顯示下脛腓聯合存在復位不良，表現為持續的外旋和腓骨后移。

術后至少2年隨訪表明，在肌肉骨骼評估簡短量表以及Olerud/Molander問卷調查表方面，下脛腓復位不良的患者表現出顯著較差的功能效果。

由此我們可以認為下脛腓固定存在較高失敗率，下脛腓螺釘打的越少越好！

臨床上廣泛認同固定下脛腓聯合指征

1.內踝三角韌帶損傷未修復，腓骨骨折線高于踝關節水平間隙上方3cm以上;

2.不行固定的腓骨近端骨折合并下脛腓聯合損傷;

3.陳舊性的下脛腓分離;

4.下脛腓聯合復位不穩定。

這個指征被坎貝爾等多本書籍認可，關鍵是第一條的解讀，下脛腓是否需要固定參照下面3條。

1、腓骨骨折低于踝關節水平間隙上方3cm時，在固定腓骨骨折后，即使不修復內側結構，也不需固定下脛腓;

2、腓骨骨折高于踝關節水平間隙上方3cm時，在內側結構不修復時（如三角韌帶損傷），需要固定下脛腓;

3、腓骨骨折高于踝關節水平間隙上方3cm時，固定了內踝、腓骨，是否需要固定下脛腓？參照指征第4條。

旋后外旋型腓骨骨折大多低于3cm，無需固定下脛腓。

腓骨骨折高于踝關節水平間隙上方3cm，在內側結構不修復時，需要固定下脛腓。

腓骨骨折高于踝關節水平間隙上方3cm、內踝攜帶后深韌帶，內外踝固定后因內側穩定可能不需固定下脛腓聯合，但需參照第4條排除不穩。

腓骨骨折高于踝關節水平間隙上方3cm、內踝不攜帶后深韌帶，內踝固定后內側結構相當于重建一半，估計需要固定下脛腓聯合，參照第4條排除不穩。

下脛腓聯合固定注意事項

1.腓骨必須解剖復位，不能出現內外旋轉及短縮。螺旋骨折復位后最好先用1～2枚拉力螺釘維持復位后再鋼板固定;

2.切開復位增高在位率。因下脛腓關節并非杵臼關節，外踝的輕度前后移位不好察覺;

3.固定后驗證下脛腓聯合復位與否。國內絕大多數醫院仍是C臂透視及X線片，如果脛距關系正常、踝內側間隙不寬、外旋應力試驗陰性，術后CT即使有輕度位移也不支持翻修;

4.可以考慮使用可吸收釘固定。

最后分享個病例，大家會選擇怎么處理呢，歡迎在評論區留下你的答案。

男性，60歲，外傷致踝關節腫痛入院，病史不作贅述，片子如下（上下滑動閱片），屬于旋后外旋IV型。

A單純固定外踝

B固定外踝+下脛腓螺釘固定

C固定外踝+下脛腓螺釘+內踝三角韌帶鉚釘修復

D固定外踝+三角韌帶鉚釘修復

下脛腓聯合損傷的治療尚存在爭議，何時使用下脛腓螺釘？低于3cm的旋后外旋型骨折，下脛腓要固定嗎？歡迎在留言區留言參與討論。